青少年性和生殖健康教育动态和进展
上海市 刘永良
对青少年开展性和生殖健康教育需要解决两个问题：一是认识问题；二是方法问题。多年来，不少学者和社会工作者通过大量调查研究的资料阐述，青少年在性和生殖健康方面存在着很多问题，有的问题巳很严重，必需引起社会关注，与此同时，对如何有效地开展这项工作的理论框架和科学方法进行了大量的研究和深入实践。
一、背景资料
（一）青少年人群
据世界卫生组织的概念，10—19岁为青少年期，联合国人口基金限定青年期为15—24岁，而通常所称的青少年或年青人为10—24岁。
这一人群的人口约10多亿，占世界人口1/6—1/4，其中85%居住在发展中国家。中国（2003年人口变动抽样调查资料）14—29岁人口3.11亿。
（二）青少年特点
按世界卫生组织定义，青年是处在从儿童向成年转变，从第二性征出现过渡到性发育成熟、发展成人心理和成人特征的过程，从完全依赖到相对独立的人生阶段。整个过程虽因个人和文化水平而有所差异，但这一阶段的明显特点是，发育速度极快，只有婴儿期的发育速度可以与之相比，是身体、心理、知识、感情和性快速发展时期。这一时期又可分为三个阶段：早期（10—14岁），中期（15—17岁），晚期（18—20岁），每一阶段在生长发育，认识水平、心理变化、家庭关系、同伴交往、性的成熟程度等方面都在不断发展和变化。
（三）青少年性和生殖健康状况
青少年在性方面是趋向活跃的，世界一些区域半数巳婚。每年分娩人数约 1500万（15—19岁），人流人数400万，其中不安全人流数200万。STD感染人数约1亿，发展中国家新发现的HIV感染者中60%为15—24岁青少年，每天约有7000例新的感染者，女性比男性多两倍。全球HIV携带者中约一半左右是25岁以下的妇女。
由于生理发育提前和结婚年龄推迟，婚前育龄年数延长，出现生理社会矛盾。据美国资料，1890年女性月经初潮年龄平均为14.8岁，结婚年龄平均为22岁，婚前育龄年数为7.2年。一百年以后，1988年月经初潮提前为12.5岁，而结婚年龄推迟到24.3岁，婚前育龄年数增至11.8年。国内也有同样情况，一方面由于营养情况改善生理发育提前，另一方面由于提倡晚婚，结婚年龄推迟，婚前育龄年数也大为延长，据京、津、沪调查资料，月经初潮年龄每10年下降0.41岁，西北地区每10年下降0.16岁。上海调查资料，目前女性月经初潮年龄为13.3岁，1970年我国女性平均初婚年龄20.2岁，1993年延至22.6岁，婚前育龄年数也接近10年。婚前性行为发生率和未婚怀孕，生育、人流率提高，与此不无关系。
未婚青少年生殖健康知识、态度和行为正在发生着很大的变化，随着改革开放，西方文化大量涌入，大众媒体的商业化，多媒体光碟、因特网等迅速发展，以及社会上未婚同居、婚前性行为增加，首次性行为年龄下降，婚外恋、离婚率上升等对青少年潜移默化的影响，青少年接触到的东西甚至比年长5—10岁的人都要多，更不用说父母与子女之间的“代沟”之明显。
（四）青少年的生殖健康风险
社会发展人是核心，人的发展健康是核心，而健康问题上性与生殖健康又谓是核心，决定性和生殖健康的关键时刻是青少年时期。青少年面临生物行为，文化和经济等诸多变化因素，经历着人生转折点的青春发育，离开家庭（父母），离开学校，开始工作，开始性行为，结婚，首次怀孕，生儿育女等。在社会上的种种压力和经济上的巨大变革下，有可能导致不良后果，其中性和生殖健康方面引起的问题，日益为国际和国内社会的关注。
青少年在生殖健康方面面临比成年人更大的风险。
1、怀孕 青少年妊娠和分娩比20多岁成年女性有较高的发病率和死亡率，18岁以下怀孕和分娩比18岁至25岁母亲死亡率高2至5倍。
2、人工流产 20岁以下妇女作人工流产者中，60%是属于不合时宜的，或是非意愿性的，面临着更大的风险。
3、性传播性疾病（STD） 呈高危趋势，性交经常是无计划的，非意愿的，即使是双方同意的，也经常是无准备的，不用安全套和避孕措施，或者是使用不当。
4、性暴力 青少年经常是性暴力的对象，性虐待和性暴力增加了青少年的危险。一些国家的文化习俗，如印度女子在14岁之前普通筹办婚事；男子为预防自己不受STD/HIV感染而寻求年青女子为性伙伴；在一些文化习俗中男子期望妓女是他们第一个性伙伴，青少年，尤其是青年女子，经常遭遇暴力性交；在乌干达400名随机抽查的小学生中有40%的人所经历的性行为是被迫性交；在非洲的亚撒哈拉，一些年轻女孩的首次性经历是与“甜蜜的年老富人”发生的，他们提供衣服、学费和书籍作为性交的交换条件；在发展中国家，成百万儿童生活和工作在街头，其中很多人被卷入“性生存”，她们以“性”作为商品，获得食品、金钱、保护或者毒品。在危地马拉的一项调查，143名被调查的街头儿童中40%的人与她们素不相识的人发生首次性关系，以性交来换钱，全部遭到性虐待，而且有93%巳经感染STD；在泰国，估计有80万妓女的年龄小于20岁，其中20万小于14岁。
二、动态与进展
（一）青少年性健康教育已成为社会关注热点
1994年国际人口与发展大会（ICPD）发布行动纲领，在生殖权利和生殖健康专章中对青少年的生殖健康特别关注，指出青少年作为群体的生殖健康需求，迄今一向为现行的生殖保健所忽视，敦促各国政府在与非政府组织协作下，满足青少年的特别需要，并制订相应的方案，建立青少年生殖健康密切相关的教育和咨询服务的支持机制。要求各国在为青少年提供生殖健康信息和服务方面，排除法律、管理和社会等方面障碍，要建立青少年性和生殖健康规划项目，提供有关性和生殖问题的适当引导和指导。
自国际人发大会以来，各国在这方面工作已有很大的进展，更多国家正在制定青少年生殖健康政策和规划项目，许多非政府组织以青少年生殖健康教育为重点，开展的项目研究已逐渐成为热点。
自80年代开始，我国对青少年的性和生殖健康教育也逐渐开展起来，在国家教委的重视下，80年代初开始在学校中进行有关性保健教育。在全国推进的计划生育基本国策中，生殖健康教育列入重要工作内容，其中青少年性和生殖健康教育成为重点之一。中国计划生育协会在15年发展战略中，将青少年生殖健康教育列为重大战略，中国性学会和各省市逐渐建立起来的性学会，对青少年生殖健康学术活动、宣传教育和项目研究正在发展。上海市性教育协会自1986年建立以来，协同其他单位把青少年性健康教育积极推向学校、社会，取得较大的社会效益，目前正向深化方向发展。
（二）发展项目推动教育成为趋势
发展青春生殖健康项目，推动社会生殖健康教育发展，巳成为很多国家和国际基金组织支持的方向，根据青少年需求框架，在提供信息、服务咨询、人生设计、技能帮助、创建安全的环境（家庭、学校、社区）等综合方面，有针对性的开展项目研究，在研究的基础上推进教育活动。
ICPD建议，对青少年性和生殖健康的重要规划项目应包括：
（1）计划生育信息与咨询
（2）性活跃青少年的临床服务
（3）妊娠和为人父母的青少年服务
（4）有关性关系、暴力、负责任的性行为，性传播疾病的咨询服务
（5）性虐待和乱伦的预防及处理
（三）多维干预的综合理论框架
对青少年开展生殖健康教育不能只针对青少年进行宣传教育，从全球范围来说，曾经开展的单从防范青年人性行为和性病的项目，评估得出效果是短暂的，不能改变生殖健康的结果，如怀孕、STD的发生率；一些为青年人提供性和生殖健康信息和临床服务的项目，评估的结果也不能减少危险的性行为。因此对青少年开展生殖健康教育必需从源头抓起，不仅针对青少年本人，而更应重视对青少年行为产生影响的社会因素。
逐渐形成的青少年性和生殖健康教育的综合理论框架认为，青少年生殖健康知识、态度、行为和能力形成是受多方面因素影响，概括地说来自五个方面：
（1）个人特征： 个人年龄、性别、居住地点和接受社会影响所形成的知识、态度、信仰、价值、行为和经验等。
（2）同伴和性伴侣： 对同伴行为的认识（性行为、酗酒、滥用药物等）。与性伙伴的关系（年龄和收入差别；性和钱物交易；对性伙伴的责任感）
（3）家庭和成年人： 家庭文化程度、收入、对生殖健康态度、家庭中沟通情况、社区中接触的成年人。
（4）相关的机构： 学校、工作场所、宗教机构等、联系程度、相关机构的氛围。
（5）社会或社区环境因素： 社会稳定程度（失业、贫困、失学、政治动荡、战争、犯罪、迁移与流动）；社会风俗习惯（性别标准、性行为、婚姻、生育）；受教育机会；有关政策（提供性和生殖保健宣传服务合法性、法定结婚年龄）；大众传播媒体。
在众多的影响因素下，要改变青少年的不良知识、态度、行为和能力，必需采取综合的措施和途径。如美国适宜卫生技术组织发展的“青春健康”项目，设计的总体目标是改善10—24岁青少年生殖健康状况，而实施的工作目标是采取多维干预的综合理论框架，除针对青少年的教育和服务外，对影响因素也列为工作目标，以期取得最佳的效果，因此工作目标设定为三个人群：第一目标人群为10—24岁青少年；第二目标人群为对青少年性与生殖健康知识、态度、行为和能力有直接影响的人员，包括青少年家长、中学教师、社区骨干、同伴教育者（学生或骨干）、计划生育和卫生工作人员等；第三目标人群为有关的决策者，包括各级党政领导、卫生、文教、学校、社区等相关部门或单位的领导等。而在实施工作目标的时候，途径是反过来，首先要针对第三目标人群，通过倡导和呼吁，取得决策者的认识和支持，创造良好的决策环境和支持氛围，才能推进工作；其次是对第二目标人群进行宣传培训，使那些对青少年有影响的教育者老师和家长先受教育培训，营造良好的社会和家庭氛围；经历前二步，最后才能达到使第一目标人群得到教育和服务，而对第一目标人群青少年的教育服务内容和方法都有很大的改革和进步。
（四）提高行为能力的教学内容
多年来对青少年性健康教育都以生理、心理、伦理三方面内容的正面教育为主，以提供知识为主的说教式教育，对青少年在性与生殖健康方面遇到的复杂情况如何应对的技能缺乏指导，不能取得很好效果，而在综合理论框架下对青少年开展的教育和服务，是以青少年为中心，以提高行为能力作为最终的教学目的，强调个人生活技能培训。在综合的性健康教学中除了一般的生理、心理、伦理方面的知识内容外，现实地将可能遇到的复杂情况有关知识、应有态度和应对的技能进行培训。综合性性健康教育大致有六个方面的内容：
（一）人的发育：生理解剖和生理；生育；青春期；形体形象；性的定位和取向；
（二）人际关系：父母、友谊、约会、爱情、婚姻和终身责任、家庭；
（三）个人技能：价值、做决定、交流、有主见、协商、寻求帮助；
（四）性行为：终身有性，手淫、共享的性行为，禁欲、人的性反应、性幻想、性功能障碍；
（五）两性健康：避孕、人流、性病、艾滋病感染、性虐待、生殖健康；
（六）社会与变化：性与社会、性别角色、多样性、性与法律、性与媒体、性与艺术等。
根据目标人群的年龄、性别、个人特征，接受程度，适时适度适量选用。中国计生协和美国适宜科技组织合作的青春健康项目发展的“青春健康生活技能培训指南－成长之道”，设计的八个单元内容是适合我国国情的教材。
（五）参与式的学习和行动方法
参与式的学习和行动方法（participatory learning and action-PLA）被用于青少年性和生殖健康教育，这是方法学上的进展。
PLA最大特点是以青少年为主体，改变青少年被动受教育的地位，使之主动参与学习和调整行动。PLA定性调查方法是通过一种开放的、青少年群体参与的过程，运用简单的定性研究方法，可以帮助我们更直接、客观、准确、深入地了解青少年的生活、性与生殖健康信息与服务需求，提高他们对自身的认识，为制定青少年性与生殖健康教育与服务方案提供依据。PLA行动方案，由于所有宣传、教育活动都是在以青少年为主体的情况下进行，通过自己行动，确定提高生殖健康水平的工作计划，工作重点，并开展监督和评估，所以可取得更好的效果。
对青少年生殖健康知识、态度、行为和能力的参与式评估，可以取得可靠的定性和定量资料，具体使用的方法有小组座谈和讨论、自由列举，排序打分、可视技术（社会图示、维恩图或圆饼图、身体图示）分析技术（日常活动时间表分析、季节性分析）、角色剧等。在参与式的学习和行为方法启发下，同伴教育和主题班会等都成为受青少年欢迎的教育和服务方法。
三、结语
青少年是民族和国家的未来，是可持续发展的生力军。青少年性和生殖健康现状令人担忧，已成为稳定低生育水平和提高人口素质重要工作领域，六周期项目在这一方面的力度还有待加强。对青少年开展性和生殖健康教育，虽然年复一年，可是接受教育的青少年却年复一年更新，对一这工作持之以恒和不断更新，怎么强调也不过份。随着认识的提高，开展青少年性与生殖健康教育巳成为社会关注的热点，逐渐取得社会共识，目前大量的研究和实践巳引向科学的方法上，本文所集的仅是其中一斑，仅供参考。
